アトピー・乳児湿疹 無料電話相談と有料面談会（東京・金沢）

アトピー・乳児湿疹 無料電話相談と有料面談会（東京・金沢）

アトピーの子供達の改善・克服サポートに全力を尽くす！！
毎月2～5回程、無料電話相談・有料面談会を開催しております。ご希望の日にちと時間をご記入し、下記の申し込みフォームからお申込みください。 (電話：076-280-2930)

電話無料相談・面談(有料) 申込みフォーム
相談対象者・家族環境・居住地などを含め下記の相談フォームへ書き込みして事前に送信してください。発症時期と状況・治療経緯・今回の相談内容が一番重要となりますので、正確にお書きください。また、面談の際は検査データーなどあればご持参ください。
アトピー無料電話相談(30分・無料) アトピー無料電話相談(30分・無料)
※緊急の相談をご希望の場合、お問い合せください。 TEL：076-280-2930
①11:00～11:30 ②12:00～12:30 ③13:00～13:30 ④14:00～14:30
⑤15:00～15:30 ⑥16:00～16:30 ⑦17:00～17:30 ⑧18:00～18:30
東京・金沢面談会(90分10,800円) 東京・金沢面談会(90分10,800円)
※対象者がお子様の場合は両親同伴、成人の独身者の方も原則、ご両親同伴でお願いします。既婚者の方はご主人または奥様同伴でお願いいたします。
ご希望の相談方法をお選びください
相談方法 電話無料相談希望
東京面談希望（面談料 10,800円）
金沢面談希望（面談料 90分 10,800円）
希望日と希望時間
(※希望日と希望時間は必ず第3希望までご記入ください。)
希望日と希望時間 第1希望日

希望時間
　　　　　　　　　　
第2希望日

希望時間
　　　　　　　　　　　
第3希望日

希望時間
Eメール（必須）

電話連絡先（必須）

携帯または電話番号を入力してください。
対象者様氏名（必須）
相談者氏名
ご関係
対象者様とのご関係
ご本人(対象者)に関して
性別
対象者年齢 才
3歳以下の場合は必ず生年月日もご入力ください

(例)2012-05-01
職業（学校名）
居住地
身長 cm
体重 kg
血液型
※RH血液型の方はお選びください
RH+ RH-
血圧 ～
視力 右
左
家族構成
アレルゲン 卵 牛乳 大豆 ダニ
ハウスダスト 小麦 米
豚肉 杉花粉 ブタクサ
その他
対象者の出産前後の状況について
分娩方法 普通分娩 帝王切開
出産時の母親の年齢 才
出産前に膣に抗生剤を投与しましたか？ はい いいえ
母親がアトピー性皮膚炎である はい いいえ
妊娠中に性交渉の有無 有 無
出産後2ヶ月以内に湿疹が出た はい いいえ
出産後、黄疸診断により紫外線治療をした はい いいえ
出産後、ステロイド剤、プロトピック剤、保湿剤などを使用して処置をした はい いいえ
対象者が0～2歳のお子様の場合　質問にお答えください
ミトン・ひじっこ使用の有無(対象：0～2歳) 使用している
使用していない
(※使用しいるを選択された方　使用しているものにチェックしてください。)
ミトン ひじっこ
食事について(対象：0～2歳) ※対象：0～2歳のお子様 　（複数選択可）
母乳
ミルク
離乳食
普通食
●母乳とミルク両方選択された方　全体比率を"10”として比率をお答えください
母乳: ミルク 例　母乳4 ： ミルク 6
●離乳食選択された方はお答えください　（複数選択可）
野菜系
炭水化物
たんぱく質
その他
家族の協力度 お子様が対象者の場合、
(ご相談者がお母様➡ご主人のこと)
(ご相談者がお父様➡奥様のこと)
(どちらでもない➡その他のご家族の方のこと)
家族のサポートの度合い 非常に協力的
とても協力的
ある程度協力的
あまり協力的でない
まったく協力的でない
排便・排尿　便に関して
排便・排尿の1日の回数 排便1日 回
「0回」とお答えの方は何日ごとに便がでるかお答えください

日ごとに1回

排尿1日 回
便の状態 普通
下痢気味
便秘気味
下痢・便秘を繰り返す
その他
便の形状 バナナのような感じ (半ねり粘土)
コロコロ・ガチガチ（硬い・硬め
細くてやわらかい
形をとどめていない
硬めとやわらかい（水状も含む）両方
ステロイドに関して
ステロイド離脱経験はありますか？ 有 無
ステロイド使用中止年月日（ステロイド使用中止されている方のみ） 中止
ステロイド歴 延べ使用期間 年 ヶ月
ステロイド使用頻度 毎日 時々
今までに患った大きな病気をご記入ください
病名
発病時期
発病
今までにおこなった乳児湿疹に関する治療を詳しく書いて下さい ※発症時期、これまでの治療経緯、今悩んでいること、ご質問等は詳しくご記入ください。これらの書き込みがない場合は、返答できない場合もありますのでご注意ください。
その他
ご不明な点や質問等ございましたらお書きください
生活や環境について
飲料水 水道水 井戸水 浄水器 アルカリ電解水
その他
入浴 入浴している はい いいえ
入浴している場合（はい、とお答えの方のみ）
入浴の温度は？
℃
住居築年数 年 ヶ月
リフォームされたことがある方のみ
リフォーム ごろ施行
シロアリ除去されたことがある方のみ
シロアリ除去 年 月ごろ施行
どれくらいアトピー・乳児湿疹理論を理解されていますか？

アトポスのアトピー・乳児湿疹克服理論の理解度

ホームページ掲載内容の理解度をお答えください 70%～100％(良く理解していると思う)
50%～69％(まあまあ理解していると思う)
30%～49％(少し理解していると思う)
0%～29％(理解できていないと思う)
（著者）赤嶺福海の書籍を読まれた方はお答えください 70%～100％(良く理解していると思う)
50%～69％(まあまあ理解していると思う)
30%～49％(少し理解していると思う)
0%～29％(理解できていないと思う)
その他情報について
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