アトピー・乳児湿疹 無料電話相談と有料面談会(東京・金沢)

アトピー・乳児湿疹 無料電話相談と有料面談会(東京・金沢)

アトピーの子供達の改善・克服サポートに全力を尽くす!!
毎月2~5回程、無料電話相談・有料面談会を開催しております。ご希望の日にちと時間をご記入し、下記の申し込みフォームからお申込みください。 (電話:076-280-2930)


電話無料相談・面談(有料) 申込みフォーム
相談対象者・家族環境・居住地などを含め下記の相談フォームへ書き込みして事前に送信してください。発症時期と状況・治療経緯・今回の相談内容が一番重要となりますので、正確にお書きください。また、面談の際は検査データーなどあればご持参ください。
アトピー無料電話相談(30分・無料) アトピー無料電話相談(30分・無料)
※緊急の相談をご希望の場合、お問い合せください。 TEL:076-280-2930
11:00~11:30 12:00~12:30 13:00~13:30 14:00~14:30
15:00~15:30 16:00~16:30 17:00~17:30 18:00~18:30
東京・金沢面談会(90分10,800円) 東京・金沢面談会(90分10,800円)
※対象者がお子様の場合は両親同伴、成人の独身者の方も原則、ご両親同伴でお願いします。既婚者の方はご主人または奥様同伴でお願いいたします。
ご希望の相談方法をお選びください
相談方法 電話無料相談希望
東京面談希望(面談料 10,800円)
金沢面談希望(面談料 90分 10,800円)
希望日と希望時間
(※希望日と希望時間は必ず第3希望までご記入ください。)
希望日と希望時間 第1希望日

希望時間
          
第2希望日

希望時間
           
第3希望日

希望時間
Eメール(必須)

電話連絡先(必須)

携帯または電話番号を入力してください。
対象者様氏名(必須)
相談者氏名
ご関係
対象者様とのご関係
ご本人(対象者)に関して
性別
対象者年齢
3歳以下の場合は必ず生年月日もご入力ください

(例)2012-05-01
職業(学校名)
居住地
身長 cm
体重 kg
血液型
※RH血液型の方はお選びください
RH+ RH-
血圧
視力
家族構成
アレルゲン 牛乳 大豆 ダニ
ハウスダスト 小麦
豚肉 杉花粉 ブタクサ
その他
対象者の出産前後の状況について
分娩方法 普通分娩 帝王切開
出産時の母親の年齢
出産前に膣に抗生剤を投与しましたか? はい いいえ
母親がアトピー性皮膚炎である はい いいえ
妊娠中に性交渉の有無
出産後2ヶ月以内に湿疹が出た はい いいえ
出産後、黄疸診断により紫外線治療をした はい いいえ
出産後、ステロイド剤、プロトピック剤、保湿剤などを使用して処置をした はい いいえ
対象者が0~2歳のお子様の場合 質問にお答えください
ミトン・ひじっこ使用の有無(対象:0~2歳) 使用している
使用していない
(※使用しいるを選択された方 使用しているものにチェックしてください。)
ミトン ひじっこ
食事について(対象:0~2歳) ※対象:0~2歳のお子様  (複数選択可)
母乳
ミルク
離乳食
普通食

●母乳とミルク両方選択された方 全体比率を"10”として比率をお答えください
母乳: ミルク 例 母乳4 : ミルク 6

●離乳食選択された方はお答えください (複数選択可)
野菜系
炭水化物
たんぱく質
その他
家族の協力度 お子様が対象者の場合、
(ご相談者がお母様➡ご主人のこと)
(ご相談者がお父様➡奥様のこと)
(どちらでもない➡その他のご家族の方のこと)
家族のサポートの度合い 非常に協力的
とても協力的
ある程度協力的
あまり協力的でない
まったく協力的でない
排便・排尿 便に関して
排便・排尿の1日の回数 排便1日
「0回」とお答えの方は何日ごとに便がでるかお答えください

日ごとに1回

排尿1日
便の状態 普通
下痢気味
便秘気味
下痢・便秘を繰り返す
その他
便の形状 バナナのような感じ (半ねり粘土)
コロコロ・ガチガチ(硬い・硬め
細くてやわらかい
形をとどめていない
硬めとやわらかい(水状も含む)両方
ステロイドに関して
ステロイド離脱経験はありますか?
ステロイド使用中止年月日(ステロイド使用中止されている方のみ) 中止
ステロイド歴 延べ使用期間 ヶ月
ステロイド使用頻度 毎日 時々
今までに患った大きな病気をご記入ください
病名
発病時期
発病
今までにおこなった乳児湿疹に関する治療を詳しく書いて下さい ※発症時期、これまでの治療経緯、今悩んでいること、ご質問等は詳しくご記入ください。これらの書き込みがない場合は、返答できない場合もありますのでご注意ください。
その他
ご不明な点や質問等ございましたらお書きください
生活や環境について
飲料水 水道水 井戸水 浄水器 アルカリ電解水
その他
入浴 入浴している はい いいえ
入浴している場合(はい、とお答えの方のみ)
入浴の温度は?
住居築年数 ヶ月
リフォームされたことがある方のみ
リフォーム ごろ施行
シロアリ除去されたことがある方のみ
シロアリ除去 月ごろ施行
どれくらいアトピー・乳児湿疹理論を理解されていますか?

アトポスのアトピー・乳児湿疹克服理論の理解度

ホームページ掲載内容の理解度をお答えください 70%~100%(良く理解していると思う)
50%~69%(まあまあ理解していると思う)
30%~49%(少し理解していると思う)
0%~29%(理解できていないと思う)
(著者)赤嶺福海の書籍を読まれた方はお答えください 70%~100%(良く理解していると思う)
50%~69%(まあまあ理解していると思う)
30%~49%(少し理解していると思う)
0%~29%(理解できていないと思う)
その他情報について
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